【桂林理赔故事】七星区王阿姨的百万医疗理赔,从拒赔到赔了15万

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桂桂·林·理·赔身边的保险故事前两天，王阿姨来茶馆喝茶，一进门就握着我的手说："保位者，多亏你帮我重新整理材料，理赔款15万到账了。"


-桂林理赔故事-身边的保险守护

理赔故事
今天就把王阿姨的故事讲给大家听听，挺典型的。王阿姨今年56岁，七星区退休教师。去年体检查出肺部有个结节，医生建议进一步检查，结果确诊是早期肺癌。好在发现得早，手术很成功，住院治疗花了将近18万。王阿姨是个细心人，前几年就买过百万医疗险，每年几百块保费，保额300万。出院后就自己整理材料，向保险公司申请理赔。结果——被拒了。理由是：病历里写的是"肺部结节"，不在保险责任范围内。王阿姨懵了，明明确诊是肺癌，怎么就成结节了？她拿着拒赔通知书来找我，眼圈都红了。



我帮她把整个就诊过程捋了一遍，发现了问题所在：第一次住院是做结节穿刺检查，医生在病历上写的是"肺部结节，待确诊"。第二次住院才确诊肺癌，做了手术。但王阿姨把两次住院的材料混在一起提交，保险公司就按第一次的病历来判了。我跟王阿姨说:"这个情况能争取，但材料要拆分开来。"第一步，把两次住院的病历、发票、费用清单分开整理。第二次住院确诊肺癌的材料要单独成册。第二步，让医院开具疾病诊断证明书，明确写上"肺癌"的诊断结果。第三步，写一份情况说明，解释清楚两次住院的关系——第一次是检查，第二次才是确诊治疗。材料重新整理好，提交上去。半个月后，理赔款到账——15万3千元。王阿姨说："一开始我还以为保险公司耍赖，差点就要投诉了。还好先来找你聊聊，不然自己折腾半天，结果还是拿不到钱。"

理赔提醒
这个案例想跟大家说几点：第一，看病的时候病历怎么写很重要。很多医生在病历上写得比较简略，比如只写"胸闷""咳嗽"，没写清楚具体的疾病名称。理赔的时候容易扯皮。建议大家在就诊时主动跟医生说：我有商业保险，麻烦病历写得清楚一些，最好把疾病名称、症状、检查结果都写完整。第二，理赔材料要按逻辑来整理。像王阿姨这种多次就诊的情况，一定要把材料按时间顺序、诊疗逻辑来整理。医生看一眼就知道是咋回事？理赔员也会更顺畅。第三，被拒了别急着投诉，先搞清楚为什么。很多拒赔其实不是拒，是材料没交对、或者病历没写清楚。先把问题弄明白，再对症下药。



在茶馆，我帮很多桂林朋友处理过理赔问题。有的跟王阿姨类似，材料整理不到位；有的是健康告知没做好，被保司查到了；还有的是条款理解有偏差。大部分问题，只要提前沟通清楚，都能避免。

关于我们
我是保位者，在桂林中山北路开了一家保险茶馆。买保险不是目的，理赔顺利才是关键。如果你在理赔过程中遇到问题，或者想让人帮你看看保单合不合理，随时来找我。???? 地址：桂林市中山北路 保位者保险茶馆
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