【百万医疗】好医保续保6年出险,保险公司花式拒赔?

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案情描述

本案是一起因百万医疗险连续投保过程中健康告知争议及保险责任范围变更引发的典型人身保险合同纠纷，湖南省岳阳市中级人民法院2025年终审判决明确了连续投保时保险人的重新询问义务、格式条款歧义的解释规则以及保险人单方变更合同内容的提示说明义务，对规范互联网保险市场秩序、保护金融消费者合法权益具有重要指导意义。

2019年4月25日，被上诉人曾某甲的女儿曾某乙作为投保人，通过支付宝平台线上向上诉人某甲公司投保了“好医保（月缴版）”医疗保险，被保险人为曾某甲。当日，某甲公司出具保险单，载明保险名称为“个人综合医疗保险”，保险期间为一年，一般医疗保险金300万元，重大疾病医疗保险金600万元，质子重离子医疗保险金100万元，赔付比例100%，一般医疗保险金年度免赔额1万元。此后，曾某乙每年按时续保该保险产品，连续投保六年，最后一份保单的保险期间为2024年4月27日至2025年4月26日。

值得注意的是，在连续投保过程中，某甲公司在未明确告知投保人的情况下，于2022年4月27日将保险名称从“个人综合医疗保险”变更为“个人住院医疗保险”，并相应调整了保险责任范围，对门诊医疗费用和院外购药费用的赔付进行了限制。但该变更仅体现在保险单的“适用条款”部分，某甲公司未通过弹窗、短信或其他显著方式向投保人进行提示和说明，投保人在续保流程中也未收到任何关于保险责任范围变更的告知。

2024年7月13日，67岁的曾某甲因右背部肿物至岳阳某医院住院治疗，出院诊断为右背部中-低分化腺癌（转移可能性大）、高血压、2型糖尿病，个人负担医疗费1683.03元。2024年7月23日至8月5日，曾某甲转至湖南省某医院进一步治疗，被确诊为右后背部皮下继发恶性肿瘤、转移性腺癌，共计花费医疗费54614.64元。2024年8月26日至8月29日，曾某甲再次在湖南省某医院住院治疗，被确诊为原发性支气管肺癌、中-低分化腺癌，个人支付医疗费38939.02元。此外，曾某甲还因病情需要，多次在岳阳某医院、某大学湘雅三医院进行门诊治疗，并根据医院处方在院外药房购买必需药品。截至2024年12月17日，曾某甲因治疗上述疾病总计花费医疗费177737.67元。

2024年7月13日，曾某乙首次向某甲公司提交理赔申请。2024年8月22日，某甲公司出具《理赔通知书》，以“投保时未如实告知，经核保评估不符合健康告知”为由拒赔，并表示将解除保险合同。但次日，某甲公司又出具另一份《理赔通知书》，同意赔付曾某甲2024年7月23日至8月5日期间的医疗费35504.24元，同时再次重申因曾某甲未如实告知二级高血压病史，决定解除所有保险合同。此后，曾某乙多次提交理赔申请，某甲公司均以相同理由拒赔，并于2024年8月23日正式向曾某甲发出《解除合同通知书》，解除了包括案涉保单在内的8份保险合同。

双方就理赔事宜多次协商未果，曾某甲遂向湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院提起诉讼，请求判令某甲公司继续履行案涉保险合同，支付医疗保险金61865.2元，并承担本案诉讼费用。一审庭审中，曾某甲将诉讼请求变更为：1.判令某甲公司继续履行保险合同和续保义务；2.判令某甲公司支付曾某甲医疗保险金142233.61元；3.由某甲公司承担本案的诉讼费用。

一审法院经审理查明，国家公共卫生系统高血压专案信息显示，曾某甲于2012年3月12日被确诊为高血压一级，自2013年10月20日至2021年4月30日总计随访66次，其中仅4次血压控制不满意。2014年12月25日，曾某甲的血压测量值为收缩压180mmHg、舒张压100mmHg，但此后并未被任何医疗机构确诊为二级高血压。某甲公司提交的2024年版保险单《健康告知》部分载明：“被保险人正在或曾经患有下列疾病：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……”投保人在投保时对该问题选择了“否”。

一审法院认为，曾某甲与某甲公司之间的保险合同合法有效，曾某甲所患恶性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病，某甲公司应当承担理赔责任。关于某甲公司提出的未如实告知二级高血压的抗辩，法院认为合同约定的二级高血压标准为“收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg”，曾某甲2014年的血压测量值为舒张压等于100mmHg，未达到合同约定的标准，不属于应当告知的情形。关于某甲公司提出的门诊和院外购药费用不属于保险责任范围的抗辩，法院认为该条款属于免责条款，某甲公司未就该条款向投保人尽到提示说明义务，该条款不发生法律效力。据此，一审法院于2024年作出（2024）湘0602民初9646号民事判决：一、某甲公司继续履行保险单号IH1100527061231970的保险合同；二、某甲公司在判决生效后十日内向曾某甲支付医疗保险金142233.61元；三、驳回曾某甲的其他诉讼请求。案件受理费3145元，由某甲公司负担。

某甲公司不服一审判决，向湖南省岳阳市中级人民法院提起上诉，请求撤销一审判决，改判驳回曾某甲的全部诉讼请求，并由曾某甲承担本案一、二审全部诉讼费用。湖南省岳阳市中级人民法院于2025年4月2日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。二审期间，双方当事人均未提交新的证据，法院对一审查明的事实予以确认。



争议焦点

（一）曾某甲是否未履行如实告知义务，某甲公司是否有权解除合同

某甲公司上诉主张，根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，二级高血压的诊断标准为收缩压在160-179mmHg之间和/或舒张压在100-109mmHg之间，即只要满足其中一个条件即可诊断为二级高血压。曾某甲2014年12月25日的血压测量值为180/100mmHg，已经达到二级高血压标准。某甲公司在投保时已经就该问题向被保险人进行了健康询问，曾某甲在庭审中也表示首次投保时已看到健康告知内容，但其未如实告知该情况，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务。某甲公司有权据此解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

某甲公司进一步辩称，健康告知条款属于保险合同的先合同义务，而非免责条款。投保人的如实告知义务是保险合同成立的法定前提，直接决定了保险人是否同意承保以及保险费率的厘定。一审法院将健康告知内容错误认定为免责条款，并以保险人未尽提示说明义务为由否定其效力，属于适用法律错误。

曾某甲则辩称，首先，保险合同中明确约定二级高血压是指“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”，这里的逗号在逻辑上表示“且”的关系，即必须同时满足两个条件才属于应当告知的情形。曾某甲2014年的血压测量值为舒张压等于100mmHg，并未达到“大于100mmHg”的标准，因此不属于应当告知的健康情况。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

其次，如实告知义务的履行以保险人的明确询问为前提。案涉保险为一年期短期健康险，被保险人的健康状况会随着时间推移发生变化，因此保险人在每次续保时都应当重新对被保险人的健康状况进行询问。某甲公司在2024年续保时并未向投保人进行任何健康询问，其提交的2024年保险单上的健康告知内容显示的告知时间为2019年，不能证明其在2024年续保时履行了询问义务。

最后，曾某甲所患的恶性肿瘤与高血压之间不存在任何因果关系。即使假设曾某甲未如实告知高血压病史，该未告知事项也不会对保险事故的发生产生任何严重影响，某甲公司仍应当承担保险责任。

（二）门诊及院外购药费用是否属于保险责任范围

某甲公司上诉主张，案涉2024年保险合同的名称为“个人住院医疗保险”，保险责任明确包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后门急诊医疗费用。曾某甲主张的部分门诊治疗费用和院外药房购药费用，不属于上述保险责任范围，某甲公司不应承担给付责任。保险责任条款是界定保险人承担责任边界的基础条款，而非免责条款，保险人无需对其履行提示说明义务。一审法院将所有格式条款都笼统认定为免责条款，并要求保险人履行提示说明义务，混淆了保险责任条款与免责条款的法律界限。

曾某甲则辩称，首先，投保人2019年首次投保时的保险名称为“个人综合医疗保险”，保险责任包括一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金，并未对门诊和院外购药费用进行限制。某甲公司在2022年续保时，在未告知投保人的情况下，私自将保险名称变更为“个人住院医疗保险”，并缩小了保险责任范围，该变更属于对投保人权益有重大影响的不利变更，保险人应当向投保人履行明确的提示和说明义务。

其次，曾某甲主张的门诊费用和院外购药费用均为治疗案涉恶性肿瘤所必需的合理费用。其中，某大学湘雅三医院的门诊费用是因为住院医院没有相关检测设备，按照医生建议前往检查产生的；岳阳市某医院的门诊费用发生在出院后30天内，属于保险条款约定的“住院前后门急诊医疗费用”；院外购药费用是根据医院出具的住院处方购买的必需药品，医院药房没有该药品。上述费用均属于保险责任范围。

最后，某甲公司主张的排除门诊和院外购药费用的条款，实质上是免除或减轻保险人责任的条款，属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。某甲公司未就该条款向投保人尽到提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。



判决内容

湖南省岳阳市中级人民法院经审理认为，上诉人某甲公司与被上诉人曾某甲之间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定全面履行自己的义务。

关于第一个争议焦点，即曾某甲是否未履行如实告知义务，某甲公司是否有权解除合同。法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的保险人合同解除权，是以投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率为前提条件。本案中，根据国家公共卫生系统高血压专案信息，曾某甲于2012年3月12日被确诊为高血压一级，在66次随访中仅有4次血压控制不满意，2014年12月25日的血压测量值为180/100mmHg，但此后并未被任何医疗机构确诊为二级高血压。仅凭偶尔一次的血压测量结果，不足以认定曾某甲在投保前患有二级高血压。某甲公司亦未提供任何证据证明曾某甲曾被确诊为二级及以上高血压，其主张曾某甲未如实告知二级高血压病史依据不足。

关于保险合同中“2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”条款的解释，法院认为，该条款系某甲公司提供的格式条款，双方对“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”是“且”的关系还是“或”的关系存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，应当采纳曾某甲主张的“且”的关系，即必须同时满足收缩压大于160mmHg和舒张压大于100mmHg两个条件，才属于应当告知的情形。曾某甲2014年的血压测量值为舒张压等于100mmHg，未达到合同约定的标准，不属于应当告知的健康情况。

此外，法院还指出，案涉保险为一年期短期健康险，保险人在每次续保时都应当重新对被保险人的健康状况进行询问。某甲公司提交的2024年保险单上的健康告知内容显示的告知时间为2019年，不能证明其在2024年续保时向投保人进行了健康询问。因此，某甲公司以曾某甲未履行如实告知义务为由解除合同并拒赔，没有事实和法律依据，法院不予支持。

关于第二个争议焦点，即门诊及院外购药费用是否属于保险责任范围。法院认为，投保人曾某乙2019年首次投保时的保险名称为“个人综合医疗保险”，保险责任范围较广，并未对门诊和院外购药费用进行限制。某甲公司在2022年续保时，在未明确告知投保人的情况下，私自将保险名称变更为“个人住院医疗保险”，并相应缩小了保险责任范围，排除了部分门诊费用和院外购药费用的赔付。该变更属于对投保人权益有重大影响的不利变更，实质上是免除或减轻了保险人的保险责任，属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某甲公司未提供任何证据证明其就保险名称变更和保险责任范围缩小的事项向投保人进行了提示和明确说明，因此该变更条款对投保人不发生法律效力。曾某甲主张的门诊费用和院外购药费用均为治疗案涉恶性肿瘤所必需的合理费用，某甲公司应当予以赔付。一审法院认定某甲公司应向曾某甲赔付全部医疗费用，扣除已赔付的35504.24元，还应支付142233.61元，事实清楚，计算准确，法院予以维持。

关于曾某甲要求某甲公司履行续保义务的诉讼请求，法院认为，案涉保险条款第十二条明确约定，本合同为不保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。续保本质上是双方重新订立保险合同，需要双方意思表示一致。因此，曾某甲要求某甲公司强制履行续保义务，没有事实和法律依据，一审法院驳回该项诉讼请求并无不当。

综上所述，湖南省岳阳市中级人民法院认为，上诉人某甲公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3145元，由上诉人某有限公司负担。
本判决为终审判决。



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